【摘要】 自Eysenck（1952）以来，心理治疗的效果评价问题一直存在争议。该文介绍了近年来西方心理治疗领域有关心理治疗有效性的理论发展和研究设计，并就进一步研究的方向提出了看法。
【关键词】 心理治疗 药物治疗 治疗关系
心理治疗领域临着许多挑战。Eysenck（1952）认为：对于神经症来说，心理治疗并不比自然痊愈更有效[1]。这激起了学术界和临床医生有关心理治疗效果的争论，促进了研究者们直接进行实证研究，以证明心理治疗是否能够产生有益的疗效。过去心理治疗研究与临床实践之间差距较大，临床医生对那些更多是出于学术兴趣而非临床应用而进行的研究持怀疑态度。近来研究者认识到心理治疗研究必须对临床实践更具可推广性，从而研究重点转向证明心理治疗的合理性和解释心理治疗减轻心理疾患的机制。此外心理保健服务体系逐步建立以及生物精神病学的进展都对心理治疗领域提出新的挑战，都要求更精确地评估心理治疗效果。
1 心理治疗有效性的理论发展
1．1 独有成分-共同成分及渡渡鸟争论
疗效研究的主要问题是：每种心理疗法是否象每种药物那样有其独有的活性成分？还是，不同的心理疗法有一些对患者起作用的共同成分（common ingredients）？传统观点认为不同心理疗法对不同患者产生不同疗效，即所谓的独有成分（unique ingredients）理论。然而，独有成分理论没有令人信服的证据支持。元分析比较了心理治疗、安慰剂和控制组的效果大小，也未发现不同疗法的效果有显著差异。此现象（不同心理疗法产生相同疗效）被称为“渡渡鸟论断”（dodo bird verdict）[2]。一般认为产生渡渡鸟效应是错误的设计策略造成的，如：只注意了治疗类型而没有探察治疗变量间的交互作用；只关注治疗结果，忽略了缓冲变量（背景、病人性格特点、治疗者的技能），而缓冲变量的影响使由治疗者差异所造成的离差比治疗类型所造成的离差大。现在研究者认为必须重视特定心理疗法对特定类型的病人的特定疗效[3]。
不同心理疗法疗效相似意味着各种疗法具有有益的共同成分，正是这些成分产生相似的疗效。Lambert和Bergin[4]列出30个不同心理疗法共享的活性成分（情绪渲泄、治疗关系、理论根据、认知学习等）。对此，有人认为对于不同形式的疗法共同成分是必要的也是足够的，另一些人认为共同成分常与独有成分结合在一起对患者的进展才有实质意义[5]。然而，以共同成分为基础解释心理治疗的效力，似乎回避了一个问题：心理治疗与其它（如牧师忠告、劝慰或建议等）干预手段有什么区别呢？
1．2 过程变量及过程-结果研究方法
过程研究的目的是识别心理治疗的活性成分和变化机制。其理论依据是：增加对人心理转变过程的理解，就可以更有效地设计和分配治疗方案。
Orlinsky[3]等人提出与治疗效果有关的5个过程变量（1）治疗关系的总体质量；（2）治疗者技能；（3）患者合作与对抗；（4）患者的开放性与防御性；（5）治疗持续时间。
Lambert和Hill[3]提出三个过程-结果研究方法：（1）治疗效果与过程变量（过程变量代表心理治疗的活性成分）出现的频数或比例间的相关，（2）运用序例分析来研究过程变量所产生的直接效果；（3）研究过程变较为长期的发展模式。
Greenberg等人运用序列法来研究过程-结果关系，包括各种复合统计分析，如对数线性模型、路径分析、层次线性模型；研究主题包括：处理未完成的治疗任务和恢复已破裂的治疗关系；介绍各过程变量对阶段性效果的贡献及认知治疗的过程[6]。这些是心理治疗过程研究的新方向。
1.3 治疗关系
过去10年来，治疗关系（therapeutic alliance，患者和治疗者间的工作关系）及其与治疗结果之间关系的研究的主要进展是（1）成功的治疗中对治疗关系的中心角色的认知（2）对治疗关系更为全面和精确的解释和操作（3）对能促进积极治疗关系的治疗前变量和过程变量的注意增加（4）加深对治疗关系发生变化或破裂的原因和性质的理解[7]。
治疗关系的定义各异，不同研究程序强调治疗关系的不同方面。Luborsky[7]从心理分析角度对治疗关系概念化，他对治疗关系的测量包括两部分：患者体验到治疗者是有帮助的，患者感到治疗是合作的努力。而Bordin[7]强调治疗关系的泛理论性质，认为不管治疗关系的形式如何，都包括治疗者和患者对任务及目标的共识，以及相互之间和谐或依赖的感受。
尽管治疗关系的定义以及测量治疗关系的工具各异，但研究重复证实了治疗关系与疗效之间的正相关关系[8]。由治疗关系的质量可以预测疗效，这就促使研究者深入了解影响积极治疗关系的因素及治疗前及治疗中的各种变量。研究发现[5]：具有健康的目标、普遍满意的社会关系、人际态度无敌意或支配欲的患者，倾向于发展积极的治疗关系。
1.4 疗效标准的进展
临床效果——患者的机能转变到非病人或正常人的机能的范围内——是最常用的疗效标准[9]。Tingey等人[ 10]提出社会性效果验证方法，用这种方法可以区分不同的样本：轻微症状（即常态）样本和无症状（即健康）样本，从而确定临床上的重要进展。Howard及其同事[11]提出心理治疗的进展发生在三个相互关联的连续阶段中：首先患者体验到较多的幸福感，然后症状缓解，最后社会生活能力得以提高。具有实证基础的特殊的疗效标准涉及两个维度：⑴治疗产生的益处，指从恢复到正常的幸福感，到获得健康的社会生活能力；⑵治疗中的会谈次数，指的是患者从要求较少的会谈次数，到要求较多的会谈次数[5]。
2 研究设计的进展
2．1 消费者报告调查
美国《消费者报告》杂志（简称CR，1995）调查了2900名得到过心理治疗的人对心理治疗的看法，大多数人表示对所接受的治疗是满意的。其余被调查者的看法分属于以下三类：（1）不同疗法效果相同（渡渡鸟效应）；（2）长期治疗比短期治疗效果更好；（3）药物加心理治疗与单独使用心理治疗都无效[5]。
Seligman[12]认为调查结果显示了公众对心理治疗的一般效果和价值持肯定态度。但批评者认为CR调查设计存在问题，如：未设控制组以便排除向均值回归的因子、自然痊愈因子、与友人交谈所产生的影响的因子，并且只有4%原初样本对心理健康调查作出反应，其结果仅仅从患者角度出发进行评估[5]。鉴于此，Seligman[12]提出一种理想化的调查设计：足够大的样本、前测后测及多维效果测量。
2．2 随机化临床试验
随机化临床试验（randomized clinical trial 简称RCT）将相对同质（病情相似）的患者随机分配给不同治疗方案以便控制潜在的不易弄清的自变量。RCT强调内在效度（内在效度指对变量之间的因果关系作出明确的解释的程度）因而关注其实证效度（实证效度指符合实际情况的程度）；但一些研究者重视外在效度（外在效度指研究结果推广到其它同类情况下的程度），认为用自然设计（naturalistic designs，用以识别自然存在的临界变量及其关系）代替RCT，对临床实践更有针对性。 Jacobson等人认为RCT研究能通过改变一些因素（如：治疗期长度，治疗者经验，是否按照手册进行治疗，治疗技术是具有特殊的理论导向还是折衷的），来提供与临床治疗效果相关的信息，如：某一特殊疗法是否可以运用于某一特殊条件下，以及识别治疗的活性成分[13]。
RCT存在争论，Seligman[12]认为：RCT对于临床背景下实施心理治疗的实证效度确立是不足够的，疗效研究所进行的心理治疗不能代替在常规临床实践中发生的情况，例如，实际临床实践几乎不按照手册进行，患者极少患异常少见的病症，治疗中会谈次数未加限定，也未事先决定，患者也不是随机分配治疗方法的。Howard[14]等人提出，随机化很少能够等分组，也几乎不能控制患者-治疗方法之间的交互作用，从而随机化实验设计常变成不能充分控制内在无效源的准实验设计。
2．3 剂量效果研究
大多数疗效研究来自于剂量模型[15]。剂量效果设计（dose-effect studies）（即治疗中会谈的数量与疗效之间关系的研究）已证实剂量（即治疗中会谈的次数）与患者有进展或正常化的可能性呈正比，并在较高剂量水平情况下病情复发的可能性减少。剂量效果研究用以评价临床背景下心理治疗的效果。剂量效果研究表明[5]：（1）根据跨各会谈期（sessions）的心理症状的进展率，可以将心理症状划分为3个反应类型：急性苦恼或悲痛型（acute distress），其进展最快，性格型（characterological）苦恼或悲痛的进展最慢，而进展界于二者之间的是慢性（chronic）苦恼或悲痛，也称为中间型（intermediate）；（2）对于大多数临床症状，16个会谈期至少提供了50%恢复常态机能的可能性，26至28个会谈期提供了75%的可能性。
剂量效果研究与RCT可以提供患者治疗进展的总体信息，但具体到个别患者来说，跨各会谈期的疗效进展模式并不是线性的，因此在临床实践中治疗者应当随时关注患者的当前状况，并确认该状况是否是对所采用的治疗方案的反应[16]。为此，研究者们运用剂量效果设计，跟踪记录在各会谈期患者朝向重大临床进展的发展变化，并对疗效进行测量。Howard等人[14]制作了患者的症状剖面图，并运用层次线性模型，根据患者治疗前的临床特点模拟出患者所期望的治疗进展过程。患者的实际治疗进展（由剂量效果设计测定）可与其期望的进展比较，并以此作为决策的标准；一旦患者的反应朝向不理想的方向发展，就可以即时调整治疗方案。
2.4 技术迁移模型
Shadish及同事提出技术迁移模型[17]（technology transfer model），可将科学发现引入临床实践。此模型包括五个阶段（1）某种心理治疗的可行性和风险的试点测试；（2）在随机临床试验中评估从而了解某种治疗是否在真实条件下有效；（3）对特殊群体进行治疗，了解治疗对病因不同的患者所起的作用；（4）实施治疗的演示研究，并让公众进行评估；（5）评估临床实践中的心理治疗[5]。
2．5 小结
目前疗效研究面临的主要问题是[18]：（1）哪一种心理治疗可以像其理论描述的那样在控制条件下起作用？（2）哪一种心理治疗可以在实际的临床背景下工作？（3）用Paul（1967）有名的患者焦点问题（patient-focused question）来说“哪种心理治疗在哪种情况下对哪种病人最有效？”（4）哪种心理治疗效率最高？
RCT可以回答（1）中的问题。对（2）来说，剂量效果研究能够发现与临床背景相似的、由不同方法治疗的患者跨各会谈期的疗效。运用剂量效果设计，对个别患者的治疗类型及剂量反应模式进行分组，可以回答（3）中Paul的患者焦点问题。有关（4），管理保健服务（managed health care）和生物精神病学都肯定药物治疗比心理治疗更快、更便宜、更有效；但对于各种心理疗法来说，运用剂量效果设计可以提供各种患者进展率指数，通过患者症状发展变化的连续曲线而非少数几个症状变化的分数来判定哪种心理治疗较有效，哪种最有效[5]。
3 治疗技术的研究进展
治疗技术方面的研究进展包括（1）心理治疗与药物治疗之间的关系（2）心理治疗整合主义和折衷主义的概念化以及它们作为已被承认的心理治疗种类的角色问题[5]。
3．1 心理治疗与药物治疗
随着现代精神药物学不断发展，精神药物种类增多，越来越多的患者结合药物进行心理治疗。有必要了解药物治疗与心理治疗之间的疗效差异及交互作用，从而将心理保健服务的效果最大化。心理治疗与药物治疗的比较研究调查了治疗抑郁与惊恐障碍的效果[5]，研究中一般以认知行为治疗代表心理治疗。
美国国家心理健康研究所抑郁治疗合作研究程序（简称TDCRP，1989）将250名单相抑郁患者随机分派到四种条件之一：认知行为治疗（CBT），人际治疗（IPT），丙咪嗪（一种三环抗抑郁剂）加临床管理（IMI-CM），药物安慰剂加临床管理（PLA-CM）。结果如下：（1）四种条件下都有进展（2）任何一种心理治疗也不比另一种更好（3）对所有患者来说，唯一重要的差异产生在IMI-CM与PLA-CM之间（4）IMI-CM和IPT比PLA-CM产生的进展更大，（5）IMI-CM一般来说比其它方法产生更快的疗效。对此研究结果存在争议，Jacobson等人认为CBT对严格进行药物治疗的门诊病人是可行的选择。Elkin等人认为尚不能得出结论，而Klein认为CBT不是一种有效的治疗方法[5]。
心理治疗对惊恐障碍患者的疗效优于药物治疗。Clark等人[5]发现CBT（认知治疗加上口头上自我披露）产生的痊愈率（90%）高于丙咪嗪（55%）和应用松弛疗法（50%）。与之相似，Klosko及其同事[5]报告对惊恐障碍的痊愈率来说，CBT（痊愈率为87%）比其它药物安慰剂（痊愈率为36%）高，而阿普唑仑（痊愈率为50%）（一种安定剂）与安慰剂相比尚未发现差异。研究证明CBT能有效预防复发，而许多使用药物治疗的患者在停药后病情复发[5]。
3．2 特殊理论导向的疗法-理论整合
越来越为人所接受的观点是：由某些主要心理疗法长期支配的局面已结束。心理治疗技术选择方面存在3种倾向：⑴选择有特殊理论指导的心理疗法，此种疗法具有独有的活性成分，在特殊而连续的干预中实施，比如心理分析或行为疗法。⑵选择整合主义（integrationism）的疗法，此种疗法抽取每种理论假设的活性成分，并试图将其归于单一的、更一般性的理论框架之下。但是，目前就什么是整合主义尚未达成共识。一般认为整合一词更适用于非实践性的，具有更为统一的理论化体系的治疗方法[19]。而且，许多研究者认为整合主义疗法的治疗效果到底如何有待研究来证明。⑶折衷主义（eclecticism）的疗法，它不属于某一个理论学派，而是趋向于各种方法、理论的兼收并蓄，折衷主义者针对患者的具体情况，选择应用理论上不同的干预方式进行治疗[5]。
整合主义和折衷主义逐渐成为治疗技术的主导发展方向。更多的治疗者把自己看作是折衷主义的。这表明理论的不断完善与方法的不断改进是治疗发展的自然趋势，也表明了心理治疗领域中实事求是地对待理论及方法的态度。这种趋势必将导致对心理治疗理论及方法的科学研究取得进一步发展[19]。
4 疗效研究目前存在的问题
由以上介绍可以看出心理治疗效果评价领域存在着积极的转变，逐渐形成了疗效评价体系，新的疗效研究设计正在出现，揭示出新的信息，而已经确立的研究方法（如RCT）在应用中变得更加成熟。随着研究者把心理治疗疗效评价的新方法运用于临床实践，这一领域必将出现大的突破。但是，疗效评价领域也存在以下一些问题[5]：（1）实证疗效检验不恰当地强化了的心理治疗的药物化；（2）排除了准实验研究，只要求随机临床实验，或者要求大量的单独案例设计研究，这并不能代表实际实施的心理治疗；（3）运用DSM-IV标准对患者进行分类存在效度和信度问题，所提供的患者分类过分异质（4）大多数运用于实际临床情境中的心理疗法没有列入疗效检验名单（如：折衷疗法、长期心理动力治疗等）。
随着我国经济的发展，心理保健越来越为人们所关注。在心理咨询和治疗业逐渐规范化的同时，必然要求对不同心理疗法的疗效进行实证检验。本文介绍了国外有关心理治疗有效性研究的理论和方法的进展及存在的问题，旨在为我国心理治疗疗效评价领域的发展和研究提供参考。
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