標題: 精神科醫師與生死學家(thanatologist)─依莉莎白
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談癌症病患及其家屬之心理治療本文出自癌症新探二十五期 馬偕紀念醫院 精神科 方俊凱醫師
2008 九月 17
聖經哥林多前書第十五章記錄著這樣一段話:「死啊,你得勝的權勢在哪裡?死啊,你的毒鉤在哪裡?」對大多數的人而言,死亡的威脅就像這一段話。在一個人生活安樂時,死亡的議題可以被隱藏在心理某個角落,但是處於風波之時,死亡的陰影就悄悄地浮上心頭。癌症病患與家屬,正是在面對人生風波,死亡陰影籠罩著他們的天空。要對癌症病患與家屬進行心理治療,是件很不容易的事,但為讓他們能更有尊嚴地面對挑戰,我們必須要更重視此一課題才行。
然而,並不是所有的癌症病患及其家屬都有必要接受心理治療。有些人在過去的生命歷程中有成熟的人格特質與心理適應技巧,他們不一定都需要心理層面的幫助。通常需要幫助的,往往已經被憂鬱與焦慮的情緒困擾多時。根據澳洲的文獻,癌症末期病患23%會有情感障礙症(mood disorders),16%會有適應障礙症(adjustment disorder)。又筆者數年前對癌症末期病患的主要家屬進行研究,有焦慮情緒者約65%,憂鬱情緒者約62%,而同時有焦慮與憂鬱情緒者約48%,只有21%情緒未有太多波動。這些數據雖是針對癌症末期病患,但也顯示癌症病患與家屬最需要心理治療的狀態,是在情緒受困擾之時。
要進行心理治療,一定要先有適當且客觀的評估。在筆者的經驗中,常看到一些求好心切的治療者,急於對病患或家屬進行諮商輔導,以假設的狀況與他們互動,忘掉評估的重要性,結果弄得很不愉快,甚至弄巧成拙。在歷史上,第一位以客觀、系統地觀察癌症病患的心理狀態的,莫過於美國知名的精神科醫師與生死學家(thanatologist)─依莉莎白.庫伯羅斯(Elisabeth Kubler-Ross)女士。1969年她於著作「死與瀕死」(On Death and Dying)一書中,將面對死亡威脅的心路歷程分為五個階段:
(1) 震驚與否認(shock and denial)
(2) 忿怒(anger)
(3) 討價還價(bargaining)
(4) 沮喪(depression)
(5) 接受(acceptance)
根據筆者幾年來臨床的觀察,這五個階段不只是在病患心理,即使是家屬一樣也會有這樣的心路歷程。然而,這五個階段也並非一個接一個通到底的,它們的出現往往是來回好幾遍的,甚至有時候會有兩三個階段同時存在。就以台灣常見的故事來說,老媽媽阿信因為腹痛難忍,日益消瘦,到腸胃內科求診,胃鏡檢查後發現是胃癌。醫師正猶豫是否要直接告訴阿信,這時候兒女出現了,告訴醫師:「千萬不要告訴我媽媽,她一定會受不了。」但沒兩天,兒女又帶著老媽媽到另一家醫院求醫,告訴醫師:「別家醫院說我媽有胃癌,但是我們還是想慎重一點,且聽說您是這方面的權威,我們希望您幫忙再檢查,但是請您保密,不要告訴我媽。」阿信後來覺得,怎麼老是帶我跑各大醫院,於是問兒女:「我是不是怎麼了?如果醫不好的,我可以接受。」兒女又會說:「媽,沒事,只是想徹底檢查!」但接下來阿信必須面對不知自己得了什麼重病,卻必須接受一連串治療的事實。就阿信而言,可能面對這些困惑,心理產生一些會忿怒與憂鬱,但對家屬而言,心理不也是在否認、討價還價這些情緒上掙扎嗎?醫療人員若想幫助病患和家屬,一起來面對癌症的威脅與治療,解讀他們的內心狀態是很要緊的。而這五階段雖不是完美無暇的分類,但就評估而言,不啻為良好的參考。
當醫療人員評估過病患或家屬的心理狀態後,隨後的心理治療該如何進行?基本上,筆者將之分為兩大類:第一、支持性心理治療(supportive psychotherapy);第二、認知行為治療(cognitive behavior therapy,簡稱CBT)。
支持性心理治療是一種較不須要許多專業技巧,卻也有良好效果的心理治療模式。因此,未受過非常專業訓練的醫療臨床工作者,像是非精神科醫師、護理人員,適合採取這樣的模式來幫助病患或家屬心理調適。其首要的技巧為傾聽(listening),且為積極的傾聽(aggressive listening),透過積極的傾聽,讓心理有壓力的人得以宣洩情緒(catharsis),讓他們感受到有人肯聽他們的心聲。在傾聽的過程中,亦不可忽視同理(empathy)的重要性,但不要讓同情(sympathy)溜了出來。例如,「你說的苦楚,我聽到了!」,這是「同理」;「你真的好可憐,這樣痛苦!」,這是「同情」。同理有助於安撫受苦者的內心,且有助醫病關係;同情表面看來對醫病關係有所貢獻,但卻冒著病患與家屬更加沉溺,以及工作人員自身情緒過度涉入的風險。支持性心理治療,可以讓病患與家屬的焦慮不安得以沉澱,也可以讓他們憂鬱沮喪的心情得到慰藉。但優質的支持性心理治療還不只於此,若是能加上針對診斷、治療與預後的心理教育(psychoeducation),更能讓病患或家屬更能對未來有所準備。
認知行為治療是統稱,若是細分,可包括個體認知行為治療(individual cognitive behavior therapy)、認知行為團體治療、以及心理教育團體(psychoeducational group)等。根據英國牛津大學2002年出版「對罹患癌症者的認知行為治療」(Cognitive behaviour therapy for people with cancer)一書中之論述,認知行為治療提供一種簡短的、有說服力的、常識性的方式,來處理癌症患者的情緒問題,而且也有足夠的證據來證實這是有效的。認知行為治療所需要的處理技巧較為複雜,因此多為受過心理專業訓練的工作人員來進行,像是精神科醫師、社會工作師、臨床心理師等。
在認知層面上,根據貝克(Beck)的理論,憂鬱的人會有「負面的習慣性思考」(negative automatic thought);焦慮的人也有類似的思考模式。認知行為治療對於這類的思考形態的矯治是很有用的,但前提是必須找出病患或家屬他們的負面習慣性思考為何,而且去評估思考的內容與情緒的障礙是否有關係。例如,阿信常年照顧兒女,當她知道自己得了胃癌,而且也知道癌細胞已經擴散到肝臟,她心理一直有個想法「我一定沒救了」,因此不願接受治療,也因此心情沮喪;然而,醫師則認為化學治療應該還有幫助,病患卻因這種想法不願接受治療。阿信另一方面又想「我死了,兒女一定沒有人會照顧」,因而更加痛苦,但事實上兒女已經三十多歲了。在實務上,引導病患或家屬說出他們的情緒、感受、想法,是非常重要的,由其中我們再分析出「負面的習慣性思考」,透過給予另一個認知內容,來矯正先前的思考。例如,治療者可以對阿信澄清:「醫師真的說你沒救了嗎?還是你自己想的?」再告訴她:「醫師說可以打化療,一定是他覺得化療有幫助。」為了強化阿信思考方向的改變,可以再確定地告訴他:「如果你還是不相信,可以問你的主治醫師!」引導她對自己的病情了解進入真實面。
在行為層面,一些行為學派的方法也可以幫助病患與家屬處理情緒問題,像是放鬆訓練、活動計畫表、計畫未來等。就以放鬆訓練來說,可以教育病患或家屬練習漸進性的肌肉放鬆術與呼吸調節運動,來讓他們知道在情緒不穩時,可以做這些行為來緩和不適感。又如活動計畫表,可以透過與病患或家屬的參與,設計出每天的活動內容,讓他們能按表操課,這也可以減少負面思想浮現的機率。而計畫未來,則必須小心進行,因為可能帶來好處,也可能帶來壞處。有時,叫癌症病患計畫未來是有些殘酷的,但設計得當,則可讓病患與家屬有面對未來的希望。比較合宜的做法,是以月為單位的計畫,像是農曆正月的過年計畫,五月端午節的計畫,結婚週年的計畫,生日計畫等,每一到二個月安排一點不一樣的事來讓生活有些變化,這樣可以讓病患有所期待。但是有一點要注意的,不要誤以為「交待後事」是我們所謂的計畫未來,像是民眾常說「記得我要留一口氣死在家裡」,這樣的計畫是沒有幫助的。
有些癌症病患與家屬會到不得不面對末期的時刻,這時認知行為治療仍是有用的。由於時間短暫,機會稍縱即逝,所以比較有急迫性。在病患的心理狀態,我們要想辦法讓病患進入庫伯羅斯所謂的第五階段─接受,好讓病患與家屬的情緒能真的比較穩定。要如何做到,其實有很多方法,但以艾利克森(Erikson)的理論來做,也就是進入人生的最後任務─整合(integration),通常有不錯的效果。幫助病患整合他的一生,並讓病患從其中找到他自己的生命意義,這可以讓病患得到滿足,若能讓病患與家屬一同分享這樣的生命意義,對家屬日後的傷慟反應(bereavement)也有相當的幫助。其實,這也是傅朗克(Frankl)意義治療的精髓。但是說起來容易做起來難,這樣的治療模式真的需要有專業的訓練,免得弄巧成拙。
醫療絕對是身心靈一起照顧的,當我們努力與癌症病魔作戰的同時,心理與心靈的爭戰也同時展開,讓我們一起來重視癌症病患與家屬的心理治療吧!

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